一、防治背景
本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经系统等疾病。慢性病是严重威胁居民健康的一大类疾病，是影响经济社会发展的重大公共卫生问题。近年来，我省以健康江苏建设为统领，扎实开展综合医改，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，健康支持性环境持续改善，居民健康素养稳步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，全省慢性病防治工作取得了积极进展。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关，其影响因素的综合性、复杂性决定了防治工作的长期性和艰巨性。随着经济社会快速发展和群众生活水平不断提高，工业化、城市化和人口老龄化进程加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，疾病负担日益沉重，已成为危害我省居民健康的主要疾病，必须切实加大慢性病防治工作力度。
二、总体要求
（一）指导思想。全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，坚持新时期卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以“共建共享、全民健康”为主题，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素养，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全人群全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康江苏建设奠定坚实基础。
（二）工作原则。坚持健康优先，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制；坚持预防为主，强化医防合作，加强行为和环境危险因素控制，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务；坚持共建共享，强化个人健康意识和责任，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式；坚持分类指导，根据不同地区、不同人群的特点，确定有针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施，并注重发挥慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升慢性病防治水平。
（三）工作目标。到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重大慢性病导致的过早死亡率，力争将重大慢性病过早死亡率降至11%以下。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，持续降低重大慢性病过早死亡率。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。
三、策略与措施
（一）加强健康教育，提升全民健康素养。
1．开展全民健康教育。加强社区、机关、企事业单位、学校、医院和媒体协同的健康教育，普及健康知识，教育引导群众树立正确健康观。把学生健康教育纳入全民健康工作体系，健全工作机制，落实机构、队伍、经费等保障措施。全省义务教育阶段学校学生免费配发健康教育读本。普通中小学每学期开设健康教育课不少于7课时。中等职业学校、普通高校普遍开设健康教育必修或选修课。卫生计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，由专业机构向社会发布，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。创新健康教育的方式和载体，充分利用主流媒体和互联网、移动客户端等新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，注重健康教育的针对性、精准性和实效性，深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提高居民健康素养水平和重点慢性病核心知识知晓率。
2．倡导健康生活方式。加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，将综合运动、饮食和行为习惯等内容的行为塑造融入学生在学校、家庭及社会的各种日常活动中，实现预防工作关口前移，使儿童青少年超重肥胖、视力不良等增长趋势得到有效控制。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，组织职工开展健康素养学习测评。推进全民健康生活方式行动，强化生活方式指导及干预，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康体重、健康骨骼、健康口腔）等专项行动，以县（市、区）为单位实现全覆盖。推广应用《中国居民膳食指南》指导日常饮食，推动居民健康饮食习惯形成和巩固。合格碘盐覆盖率达到90%以上。推广应用《全民健身指南》，发挥健身在慢性病防治中的积极作用。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法（如八段锦、太极拳等）。发展壮大社会体育指导员、健康生活方式指导员队伍，通过开展宣传教育和技能指导服务，增强群众维护和促进自身健康的能力，形成健康自我管理、人际互助的社会氛围。
（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
1．促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。提高健康指标自助检测点的社区覆盖率，鼓励在公共场所设立健康指标自助检测点。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。在癌症高发地区和高发人群中逐步推广上消化道癌、宫颈癌、乳腺癌等重点癌症适宜筛查技术，开展早期筛查和规范化治疗。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。机关、企事业单位定期组织职工体检，对健康体检或筛查中发现的慢性病病人和高危人群，基层医疗卫生机构对其定期进行监测和随访，建立动态管理的电子健康档案，加强指导管理，实施有针对性的干预，降低发病风险。
2．实施个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，进一步完善由简短戒烟干预服务、戒烟门诊和戒烟热线构成的戒烟服务网络，提高戒烟服务能力，将简短戒烟干预服务纳入常规诊疗。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。加强个人体重管理，对成人超重、肥胖者进行饮食和运动干预。结合各地免疫规划政策，鼓励糖尿病、慢阻肺等慢性病病人和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。
（三）强化规范诊疗，提高诊疗服务质量。
1．落实分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，通过个性化签约、高标准履约、高质量服务，逐步扩大签约服务人群范围和覆盖面，提高慢性病患者的健康管理服务水平。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等慢性病患者的分级诊疗，建立基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病患者，为其提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
2．提高诊疗服务质量。积极推动医院与基层医疗卫生机构的纵向合作，组建多种形式、有序运行的纵向医疗联合体，推动优质医疗资源下沉。建设医疗服务综合监管平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。
（四）加强队伍建设，健全医防合作机制。
1．加强慢性病防治机构和队伍能力建设。探索建立适合本省实际的慢性病防控服务体系，依托现有资源，分期分批筹建心血管病、癌症、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病、口腔疾病、骨质疏松、精神疾病、心理健康等十大类省级慢性病防治中心或区域中心，充分发挥各中心在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用。各设区市、县（市）要明确具体的医疗机构承担对辖区内各类慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，加快推进家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。
2．构建慢性病防治结合长效工作机制。坚持防治结合，强化医防协作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。疾病预防控制机构、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的“三位一体”合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。推动体医结合，把运动锻炼、运动处方作为慢性病防治的重要手段。进一步明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理。
（五）完善保障政策，减轻群众疾病负担。
1．完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。
2．保障药品供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物供应的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。
（六）加大政策支持，营造健康生活环境。
1．完善相关政策。全面落实《江苏省爱国卫生条例》中公共场所控烟规定，加大控烟执法及监管力度。全面禁止烟草广告、促销和赞助，加大控烟宣传，努力营造公共场所无烟环境。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒，加强食品安全和饮用水安全保障工作，推进营养改善行动，调整和优化食物结构，倡导合理膳食，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。
2．建设健康环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。推动慢性病综合防控示范区创新发展，以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，并发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。
（七）统筹社会资源，创新健康服务业发展。
1．动员社会力量参与。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及社会团体、基金会等社会组织、商业保险机构、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。
2．促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构中医疗机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。
（八）完善监测评估体系，推广适宜技术应用。
1．完善监测评估体系。推进区域健康信息平台建设，整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现互联互通，逐步实现肿瘤等重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。加强对学生常见病的流行特征和主要危险因素的监测，科学评估学生的健康状况。以设区市为单位，摸清本地区主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。
2．推广新技术和适宜技术应用。加强慢性病防治应用研究和转化医学研究，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。积极参与国内外慢性病防治交流与合作。发展智慧健康产业，充分利用移动互联网、云计算、大数据、物联网等信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，探索慢性病健康管理服务新模式。
四、保障措施
（一）强化组织领导。各地要将慢性病防治作为健康江苏建设和深化医改的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，强化组织领导，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。
（二）落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策落实相关经费。人力资源社会保障部门要进一步完善慢性病相关医保政策和支付方式，发挥医保控费作用。经济和信息化、教育、科技、民政、环保、住房城乡建设、农业、水利、商务、食品药品监管、新闻出版广电、体育、安监、中医药等部门要各司其职、各负其责，形成慢性病防治工作合力。
（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。
（四）营造良好氛围。各地各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
五、督导与评估
省卫生计生委要会同有关部门定期交流信息，及时掌握工作进展，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。各地要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动规划目标任务的落实。
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